支原體肺炎的 中西醫(yī)結(jié)合治療

認(rèn)識(shí)支原體

• 支原體是介于細(xì)菌和病毒之間最小微生物，是細(xì)胞外生存的最小微生物，是一類缺乏細(xì)胞壁的原核細(xì)胞型微生物。種類繁多，分布廣泛從人體分離的16種支原體中，5種對(duì)人有致病性，即肺炎支原體、解脲支原體、人型支原體，生殖支原體及發(fā)酵支脲解支原體.

  病理和病因

• 致病支原體中，肺炎支原體引起肺炎，人型支原體，解脲支原體和生殖器支原體主要引起泌尿生殖道感染。

• 支原體肺炎

• 發(fā)病季節(jié)及年齡：全年均可發(fā)病，以冬季多見(jiàn)，可有小流行，支原體肺炎是學(xué)齡前兒童及青年人常見(jiàn)。

• 傳播途徑：主要通過(guò)飛沫傳播，潛伏期較長(zhǎng)，可達(dá)2～3周（支原體肺炎雖然病程較長(zhǎng)，肺部病變較重，炎癥吸收較慢，但絕大多數(shù)預(yù)后都是良好的）健康人吸入患者咳嗽，打噴嚏時(shí)噴出的口，鼻分泌物而感染。

• 病理：病原體通常存在于呼吸道纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)，通過(guò)細(xì)胞膜上的神經(jīng)氨酸受體位點(diǎn)，吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)并破壞上皮細(xì)胞。合并癥亦少。

  臨床表現(xiàn)
  1、 最初癥狀類似于流感，有周身不適，咽喉疼痛和干咳 。隨疾病進(jìn)展，癥狀加重，可出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，且咳嗽時(shí)有黏液樣或黏液膿性或有血絲的痰液。

•   2、發(fā)展緩慢， 急性癥狀一般持續(xù)1～2周，逐漸恢復(fù)， 可有持續(xù)數(shù)周的乏力和全身不適癥狀。

•   3、 癥狀一般較輕， 通?？勺杂?，病程1～3周左右，但少數(shù)病人有嚴(yán)重肺炎。

•   4、肺炎支原體感染可造成哮喘。肺炎支原體感染可誘發(fā)哮喘發(fā)作或加重哮喘的發(fā)作，延長(zhǎng)病程；首次哮喘發(fā)作的患兒中肺炎支原體感染約占50％～62％，哮喘并急性發(fā)作的患兒中肺炎支原體感染約占 20％～50％

• （5） 肺外并發(fā)癥常見(jiàn)，包括： 咽和耳鼓膜充血，少數(shù)人有皮疹，淺表淋巴結(jié)腫大，胃腸炎、心包炎、心肌炎、肝炎、腎炎、腎病、腦炎、腦膜炎等。

  檢查

• 1.血象

• 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高。25%患者白細(xì)胞超過(guò)10.0×109/L，少數(shù)可達(dá)（25.0～56.0）×109/L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多。血小板減少。直接庫(kù)姆斯試驗(yàn)可陽(yáng)性。血沉在發(fā)病初期階段可增快。

• 2：血清學(xué)方法

• 檢測(cè)IgM和IgG抗體（重點(diǎn)）

• 3：肺部X線

• 檢查可見(jiàn)模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多見(jiàn)，左下最多，右下次之。X表現(xiàn)也與癥狀不一致

  對(duì)于x表現(xiàn)的論述

• X線不能明確是肺炎支原體肺炎，因?yàn)榉窝字гw肺炎的胸片變化很多。胸片既能表現(xiàn)出病毒感染常見(jiàn)的間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)，又能表現(xiàn)出細(xì)菌感染導(dǎo)致的大葉性肺炎（就是一個(gè)肺葉都出現(xiàn)炎癥了）的表現(xiàn)；還有小朋友常見(jiàn)的肺炎時(shí)的小葉性肺炎（就是以 小片肺部）的表現(xiàn)，所以很難區(qū)分。為什么這么多變呢？還是和支原體既能直接損傷氣管、支氣管粘膜，導(dǎo)致間質(zhì)性、小葉性肺炎；又能通過(guò)免疫反應(yīng)損傷肺部組織粘膜，導(dǎo)致大葉性肺炎，甚至炎癥更重時(shí)，出現(xiàn)肺不張、肺實(shí)變、胸腔積液。

  多變的x表現(xiàn)

  支原體肺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療

• 西醫(yī)治療

• 肺炎支原體（MP）沒(méi)有細(xì)胞壁，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物白搭。

• 2000 年發(fā)現(xiàn)了大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問(wèn)題，特別是在亞洲地區(qū)，耐藥率可高達(dá) 90% 以上。高耐藥率可能與阿奇霉素的大量使用有關(guān)。

• 2016 年版《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》也作出了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施： 

  阿奇霉素已經(jīng)不是首選

• 調(diào)整后，「成人」肺炎支原體肺炎的首選藥物是：

• 多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星，阿奇霉素已經(jīng)退居次選。

• 針對(duì)肺炎支原體肺炎，不要再認(rèn)為阿奇霉素是首選了，這個(gè)已經(jīng)成了過(guò)去式。 

  阿奇霉素目前耐藥性這么高，我們?yōu)槭裁催€當(dāng)做首選呢？

• 目前阿奇霉素的耐藥性確實(shí)非常高，尤其是在中國(guó)（有些地區(qū)達(dá)到100%耐藥）、日本等國(guó)家，那為什么還作為首選呢？首先給大家說(shuō)，成人肺炎支原體肺炎時(shí)，首選的是多西環(huán)素，不是阿奇霉素了，在兒童中，還是當(dāng)做首選。
  這是因?yàn)椋壳坝信R床報(bào)道認(rèn)為，即使是耐藥的，使用上阿奇霉素后還是能臨床上治愈肺炎支原體肺炎的，就是孩子退熱的時(shí)間延長(zhǎng)，這個(gè)可能和免疫反應(yīng)有關(guān)，和病原未清除干凈無(wú)關(guān)，所以，該藥是有用的。并且這個(gè)藥經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、服用簡(jiǎn)單，就仍作為兒童的首選了。還有一個(gè)考慮可能是現(xiàn)在就換首選藥物，那換了的那個(gè)藥物也可能在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致耐藥，那就沒(méi)啥藥物可以用了。最后說(shuō)下，多西環(huán)素在國(guó)外，目前在8歲以下孩子可以使用了，但是在國(guó)內(nèi)，因?yàn)槠鋵儆谒沫h(huán)素類藥物，可能導(dǎo)致牙齒、生殖功能損傷，在8歲以下是不能用的。

  補(bǔ)充說(shuō)明：對(duì)于兒童，目前氟喹諾酮類小于 18 周歲禁用，四環(huán)素類小于 8 周歲禁用

• 阿奇霉素到底用幾天呢？
  阿奇霉素使用時(shí)，有的醫(yī)生給孩子用3天是一個(gè)療程，有的醫(yī)生說(shuō)5天是一個(gè)療程，有的醫(yī)生說(shuō)用完這次就不用了，有時(shí)還會(huì)說(shuō)停4天后，再用一個(gè)療程，這是為什么呢？
  其實(shí)，這都是根據(jù)孩子的病情決定的，按照國(guó)內(nèi)的規(guī)定，對(duì)于輕癥肺炎，可以將3天定為一個(gè)療程，重癥肺炎那就定為5天一個(gè)療程。那輕重怎么定呢？如果孩子有呼吸急促、吸氣凹陷、鼻翼扇動(dòng)、血氧下降，（SpO2）小于90%，那就是重癥肺炎了，如果沒(méi)有，那就是輕癥肺炎。那用幾個(gè)療程呢？國(guó)外2項(xiàng)調(diào)查得出結(jié)論是，使用阿奇霉素5天，所有病人的肺炎支原體都被清除干凈了，所以，美國(guó)對(duì)于肺炎支原體是要求用滿5天，一個(gè)療程就可以了。但是基于兩國(guó)肺炎支原體的感染、發(fā)病情況不同，加上用的藥物也不同，國(guó)內(nèi)基本上認(rèn)為是，如果明確肺炎了，就建議用2個(gè)療程，保險(xiǎn)。

  阿奇霉素怎么用呢？為什么中間要間隔4天再用第2個(gè)療程呢？
  目前國(guó)內(nèi)是建議每天1次，每次按照10mg/kg,最大每次不要超過(guò)500mg，使用3-5天為一個(gè)療程，之后間隔4天，再來(lái)一個(gè)療程。
  國(guó)外是推薦第1天按照10mg/kg使用，每天1次，之后4天按照5mg/kg.天使用（一次不要超過(guò)250mg），也是每日1次，沒(méi)有第2個(gè)療程。之所以間隔4天用第2個(gè)療程，是因?yàn)橛蒙习⑵婷顾?-5天后，其在肺部的濃度會(huì)達(dá)到比較高的水平，在之后的4天內(nèi)，仍能維持在有效的抑制肺炎支原體的濃度，所以就可以停4天再用下一個(gè)療程了。

  中醫(yī)中藥

• 一：穴位貼敷治療

• 白芥子20  甘遂20  元胡20  花椒20  細(xì)辛20  干姜10  研細(xì)末  蜜調(diào)

• 穴位：大椎穴，天突穴，膻中穴，雙肺腧

• 時(shí)間：四十分鐘至一個(gè)小時(shí)

• 二：方劑

• 1：風(fēng)寒閉肺證型

• 麻黃附子細(xì)辛湯加減（麻黃、附子、細(xì)辛、干姜、杏仁、半夏、茯苓、甘草、五味子等

• 2：風(fēng)熱閉肺型

• 麻杏石甘湯聯(lián)合銀翹散

  3：通用方
  清肺活血方：川芎、丹參、連翹、大青葉、桃仁、金銀花、魚腥草、薏苡仁、山藥、白術(shù)
  4：驗(yàn)方：
  溫燥：桑杏湯加味
  涼燥：杏蘇散加味

• 支原體引起的皮疹 支原體導(dǎo)致口腔黏膜炎癥和潰瘍

• 紅斑  

  這些皮疹和肺炎支原體導(dǎo)致的皮膚炎癥或者免疫反應(yīng)引起的皮膚反應(yīng)有關(guān)。

  謝謝大家，請(qǐng)多指正。

• 供稿人: 程邦春